Wiedza i doświadczenie.
Jesteśmy z Państwem od 2000 roku.

Zaloguj się, żeby rejestrować się na seminaria i zbierać punkty         >

Ciężkie niepożądane odczyny poszczepienne związane ze szczepieniem doustną atenuowaną szczepionką

Europa regionem wolnym od dzikiego wirusa polio - zmiana strategii szczepień

Severe adverse events following immunization with live - attenuated oral polio vaccine
European region free of wild polio virus - changing immunization strategy

Dr n. med. Małgorzata Pac, Prof. dr hab. n. med. Ewa Bernatowska, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii IPCZD Warszawa Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Jerzy Socha

Słowa kluczowe: eradykacja, poliomyelitis, OPV, VAPP, niedobory odporności
Key words: eradication, poliomyelitis, OPV, VAPP, immune deficiency


Poliomyelitis jest ostrą chorobą zakaźną, którą wywołują 3 typy serologiczne wirusa polio, należącego do rodzaju Enterowirusów, rodziny Picornawirusów. Poliomyelitis, czyli porażenie dziecięce lub choroba Heinego-Mediny zostało wyodrębnione spośród innych porażeń wiotkich w 1840 roku przez niemieckiego ortopedę J. Heinego. Dokładny opis choroby pochodzi od Oskara Medina i Wickmana, a przedstawiony został w 1891 roku na zjeździe internistów (1, 2).

Wirus polio jest wrażliwy na działanie roztworów formaldehydu, środków zawierających wolny chlor, promieniowanie ultrafioletowe, temperaturę powyżej 50Ľ C, wysuszenie; nie poddaje się natomiast działaniu alkoholu i krezolu. W zamrożeniu może przeżyć wiele lat, w temperaturze lodówki wiele miesięcy, w temperaturze pokojowej przeżywa od kilku dni do kilkunastu tygodni. Choroba przenosi się z człowieka na człowieka najczęściej drogą pokarmową, rzadziej drogą kropelkową lub kontaktową. Okres wylęgania wynosi od 4 do 35 dni, najczęściej od 7 do 14 dni.

Skrajna postać choroby przebiega z porażeniami wiotkimi, będącymi efektem procesu zapalnego oraz niszczenia komórek motoryczno-nerwowych rogów przednich rdzenia kręgowego. W czasie choroby dochodzi do porażeń wiotkich i niedowładów mięśni obwodowych. Po ustąpieniu okresu ostrego niedowłady i porażenia mogą utrzymywać się do końca życia, powodując trwałe kalectwo. Objawy takie rozwijają się u części osób zakażonych. Śmiertelność w okresie ostrym wynosi poniżej 10% (1, 2, 3, 4).

Od czasu wprowadzenia szczepień przeciw poliomyelitis w latach 50. i 60. uzyskano kontrolę nad występowaniem tej choroby w większości krajów świata. W USA ostatni przypadek  zakażenia wywołanego dzikim wirusem poliomyelitis zanotowano w 1979 roku. W 1985 roku kraje amerykańskie postawiły sobie za cel wyeliminowanie dzikiego wirusa poliomyelitis do 1990 roku, a Światowa Organizacja Zdrowia założyła wówczas eradykację tego wirusa na całym świecie do roku 2000 - Global Poliovirus Eradication (GPE). Program ten opierał się na realizacji kalendarza szczepień, zalecającego zaszczepienie ponad 98% dzieci oraz na tzw. Narodowych Dniach Immunizacji (3, 5, 6, 7, 8).

Ostatni zanotowany przypadek zachorowania  wywołany dzikim wirusem w obu Amerykach miał miejsce w Peru w roku 1991. Zachodnią półkulę ogłoszono wolną od dzikiego wirusa polio w 1994 roku (5). W tym czasie zmniejszyła się również radykalnie liczba zachorowań wywołanych dzikim wirusem polio w innych krajach naszego globu. W roku 2001 na całym świecie odnotowano jedynie 537 przypadków zakażeń, z czego laboratoryjnie potwierdzono 461 z nich. Dla porównania rok wcześniej było 2971 przypadków zakażeń, spośród których oficjalnie potwierdzono 719. Liczba krajów, w których doszło do pojawienia się dzikiego wirusa polio wyniosła w 2001 roku zaledwie 10, z czego 3 znajdowały w Azji i 7 w Afryce. Przykładowo w 1988 roku liczba ta wynosiła 125 (5, 6, 7, 8).

Pomimo dużego postępu w realizacji programu eradykacji wirusa polio (redukcja zachorowań o ponad 90%) jego założenia nie zostały całkowicie zrealizowane.

Uważa się, że po 2000 roku transmisja wirusa polio jest możliwa w około 20 krajach świata. Dotyczy to przede wszystkim Azji Południowej oraz Afryki, a zwłaszcza Indii (ponad 40% znanych zachorowań na poliomyelitis), Pakistanu, Bangladeszu, Republiki Kongo, Etiopii i Nigerii, uznawanych przez epidemiologów za poważne rezerwuary dzikiego wirusa poliomyelitis (5, 8). To wszystko wpływa na opóźnienie programu GPE; według ostatnich ustaleń WHO przewiduje się jego wydłużenie do 2005 roku (9, 10).

Krótko po wprowadzeniu do masowych szczepień OPV  pojawiły się pierwsze podejrzenia dotyczące zachorowań na poliomyelitis wywołanych przez atenuowany wirus pochodzący ze szczepionki. Raport Surgeon General Terry z 1962 roku potwierdził te przypuszczenia (11). Do 1996 roku jako poliomyelitis rozpoznawano wszystkie zachorowania, zarówno wywołane przez dziki wirus, jak i wirus wywodzący się ze szczepów atenuowanych szczepionkowych. Od 1997 roku wprowadzono nowe kryteria rozpoznania poliomyelitis  i związanego ze szczepieniem porażenia wiotkiego - Vaccine - Associated Paralytic Poliomyelitis (VAPP) zgodnie z definicją WHO (12). Za VAPP uważa się przypadek ostrego porażenia wiotkiego gdy:
- choroba wystąpiła od 4 do 30 dni po szczepieniu OPV
- chory nie miał bezpośredniego kontaktu z osobą lub krajem, gdzie może być transmisja dzikiego wirusa polio
- zbadano 2 próbki kału: w obu nie wykryto dzikiego wirusa, a w przynajmniej jednej wykryto wirus atenuowany (13).

VAPP stanowi rzadkie powikłanie po podaniu OPV (4, 11).
Wirus szczepionkowy replikuje się w błonie śluzowej przewodu pokarmowego, stymulując miejscową odporność; genom wirusa może jednak ulec modyfikacjom i zwiększyć swoją wirulencję. Szczepy wirusa wydalane z kałem i znajdujące się w wydzielinie z nosogardła osobników szczepionych OPV mogą powodować poliomyelitis zarówno u biorców szczepionki lub podatnych (z zaburzoną odpornością) osób z otoczenia. Tak długo jak w użyciu pozostaje OPV istnieje potencjalne ryzyko zmian w genomie wirusa szczepionkowego i pojawienie się nieco zmodyfikowanych genetycznie wirusów polio pochodzenia szczepionkowego - vaccine-derived polioviruses (VDPVs), mogących powodować endemie polio. Analiza molekularna 3 typów wirusa polio pochodzących ze szczepionki Sabina, izolowanych z kału i/lub płynu mózgowo-rdzeniowego chorych z VAPP, przejściowym porażeniem wiotkim, innymi zaburzeniami neurologicznymi, zdrowych biorców szczepionki OPV oraz z otoczenia (np. naturalne zbiorniki wodne) wykazała różnego rodzaju modyfikacje genomu, zmiany antygenowe oraz wzrost neurowirulencji (4, 7, 14, 15).

VDPVs wydalane są z kałem zdrowych szczepionych OPV osób przez okres do 2-3 miesięcy. Tym niemniej znane są opisy porażeń wiotkich, do których doszło po upływie co najmniej 2 lat od podania OPV osobom zdrowym, m.in. na Filipinach (typ 1 VDPVs) i w Egipcie (typ 2 VDPVs). Hidalgo i wsp. opisali porażenie wiotkie, wywołane przez VDPV u 3-letniego chłopca z agammaglobulinemią sprzężoną z płcią. Dziecko spokrewnionych rodziców, ze złych warunków socjoekonomicznych, szczepione tylko 1 dawką BCG, bez obciążonego wywiadu chorobowego, bez udowodnionego kontaktu z osobą szczepioną OPV, nie podróżujące - trafiło do szpitala w wieku 3 lat z powodu gorączki oraz postępującego asymetrycznego porażenia wiotkiego. W trakcie hospitalizacji postawiono rozpoznanie agammaglobulinemii sprzężonej z płcią, włączono substytucyjne leczenie dożylnymi preparatami gammaglobulin (14). Zgodnie z zaleceniami WHO przeprowadzono badania kału w kierunku polio oraz innych enterowirusów m.in. metodą PCR;  w pierwszym badaniu kału stwierdzono typ 1 poliowirusa, którego białko kapsydu wykazywało w 97,2% podobieństwo genetyczne z typem 1 szczepu Sabina. Z kolejnych próbek kału nie wyizolowano poliowirusa. 3 lata później z kału izolowano tylko enterowirusy inne niż polio, obserwowano częściowe ustąpienie objawów neurologicznych. Biorąc pod uwagę względnie stałą częstość zmian zachodzących w sekwencji nukleotydów genomu wirusa (1% w ciągu roku) oraz prawie 3% różnicę pomiędzy genomem wydalanego wirusa a typem 1 wirusa ze szczepionki Sabina można wnioskować, że wirus podlegał replikacji przez okres 2-3 lat.

U osób z zaburzeniami odporności wydalanie wirusa może trwać powyżej 6 miesięcy; na całym świecie opisano 12 przypadków długotrwałego nosicielstwa, przy czym warto podkreślić, że w jednym z nich wydalanie obserwowano przez ponad 10 lat (7). Inny chory z pospolitym zmiennym niedoborem odporności (CVID) wydalał wirusa polio przez 7 lat; pacjent otrzymał 3 dawki IPV w pierwszym roku życia oraz 3 dawki OPV między 3 a 10 rokiem życia; rozpoznanie CVID postawiono w wieku 12 lat, a objawy VAPP stwierdzono w wieku 17 lat (16).
Yogev i Edwards określają średni czas wystąpienia objawów VAPP na 20 dni od podania szczepionki OPV w grupie dzieci zdrowych (rozpiętość 5-34 dni), 35 dni (11-58 dni) w grupie kontaktów z biorcami szczepionki OPV oraz 41 dni w grupie dzieci z zaburzeniami odporności. Przyczyną VAPP wśród dzieci immunokompetentnych najczęściej jest serotyp 3 wirusa polio, natomiast w grupie chorych z niedoborami odporności - typ 2.

W latach 1980-1996 do CDC (Centers for Disease Control and Prevention) zgłaszano około 8-9 przypadków VAPP rocznie. Szacunkowe badania sugerowały możliwość wystąpienia nawet 10 przypadków rocznie. W latach 1962-1996 do CDC zgłoszono ponad 300 przypadków VAPP. Wg CDC częstość ich występowania określa się średnio na około 1 przypadek na 2,4 mln dawek OPV w Stanach Zjednoczonych i innych wysoko rozwiniętych krajach.
Największe ryzyko VAPP związane jest z pierwszą dawką OPV i wynosi 1 na 750000 dawek (6). Spośród 133 zachorowań w latach 1980-1994, 125 (94%) miało związek ze szczepieniem OPV, z czego 97 (78%) wystąpiło po I lub II dawce OPV. W grupie 125 chorych z VAPP - 49 zachorowań dotyczyło zdrowych szczepionych osób, 46 - zdrowych osób z kontaktu ze szczepionymi OPV, natomiast 30 (24%) stanowiły osoby z obniżoną odpornością szczepione lub pozostające w kontakcie ze szczepionymi OPV. W tej grupie chorych rozpoznanie było postawione po wystąpieniu objawów VAPP (5, 6). Spośród pacjentów z niedoborami odporności aż 75% stanowili chorzy z defektami limfocytów B. Pozostałe 8 przypadków (5%) określono jako przywiezione spoza USA lub nie ustalono w stosunku do nich związku ze szczepieniem (11).

Badania WHO przeprowadzone w latach 1980-1984 w 8 krajach wykazały 1 przypadek VAPP wśród szczepionych i osób z kontaktu ze szczepionymi OPV na 3,3 mln dawek potrójnej doustnej szczepionki OPV. Częstość VAPP po I-ej dawce OPV określono na 1/700 000 dawek w porównaniu z 1 zachorowaniem na 6,9 mln dawek po kolejnych szczepieniach. Typ 3 wirusa izolowano najczęściej od szczepionych, natomiast typ 2 głównie od osób z bliskiego kontaktu ze szczepionymi (12). Generalnie częstość występowania VAPP określa się jako 1/2,4 mln dawek. Wyjątek stanowi Rumunia, w której częstość VAPP z nieznanych powodów jest  5-17 razy wyższa niż w pozostałych krajach europejskich i amerykańskich (17).

W Polsce najwięcej zachorowań wywołanych dzikim wirusem polio notowano w latach 1951-1959 (powyżej 1000 zachorowań w ciągu roku); liczba zgonów z powodu poliomyelitis wynosiła około 100 rocznie, podczas gdy w 1958 osiągnęła 348. W kolejnych latach liczba zachorowań wahała się od kilku do kilkudziesięciu rocznie, z wyłączeniem 1968 roku, w którym wystąpiła epidemia poliomyelitis spowodowana typem 3 wirusa (464 zachorowania). Od roku 1979 nie obserwowano corocznych zachorowań na poliomyelitis, a ich liczba systematycznie malała. Ostatnie dwa zachorowania odnotowano w latach 80.; w 1982 roku - wywołane typem 2 dzikiego wirusa polio oraz w 1984 roku - wywołane typem 1 dzikiego wirusa polio (1). Ostatni zgon w przebiegu poliomyelitis w Polsce stwierdzono w 1974 roku.

Oprócz zachorowań spowodowanych dzikim wirusem polio każdego roku obserwowano do 4 zachorowań towarzyszących szczepieniu (VAPP), wywołanych wirusem atenuowanym, szczepionkowym. W latach osiemdziesiątych zanotowano 24 przypadki VAPP, w latach dziewięćdziesiątych - 10 (1). Ogółem w latach 1996-2000 do Zakładu Epidemiologii Państwowego Zakładu Higieny zgłoszono 18 odczynów ogólnych po podaniu OPV, 8 odczynów gorączkowych, w tym 3 powyżej 39Ľ C, 17 przypadków ostrej biegunki oraz 1 przypadek VAPP. Odnotowano go w 1998 roku u pacjenta po podaniu piątej dawki OPV, u którego obserwowano porażenie wiotkie kończyn dolnych; w czasie dalszej obserwacji objawy porażenia całkowicie ustąpiły. Dla porównania WHO odnotowała tylko w 2000 roku 5 poważnych niepożądanych odczynów poszczepiennych po podaniu OPV. Częstość występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) w latach 1996-2000 w Polsce określono na od 0,06/100 000 dawek w 1996 roku do 0,30/100 000 dawek w 2000 roku (12). Dane te odnoszą się do całej populacji, zarówno dzieci zdrowych jak i tych z pierwotnymi niedoborami odporności oraz osób z kontaktu.

Niewiele jest publikacji dotyczących częstości występowania i przebiegu VAPP u chorych z pierwotnymi defektami odporności. W materiale własnym odnotowano 2 przypadki VAPP u chorych z agammaglobulinemią oraz 4 u dzieci bez wrodzonych niedoborów odporności. 14-letni obecnie chłopiec przyjęty został do Kliniki Immunologii w 3 roku życia z powodu nawracających zakażeń układu oddechowego. W drugim roku życia po 4. dawce OPV wystąpiło porażenie wiotkie kończyn dolnych. Chłopiec w okresie niemowlęcym otrzymał pełny cykl szczepień, w tym także szczepionkami zawierającymi żywe drobnoustroje. Rozpoznanie wrodzonego niedoboru przeciwciał ustalono dopiero w 3 roku życia. Objawy porażenia cofnęły się w znacznym stopniu i obecnie chłopiec chodzi samodzielnie. W przypadku drugiego dziecka niedowład kończyn dolnych wystąpił po drugim szczepieniu żywą atenuowaną szczepionką przeciw poliomyelitis. Również u tego chłopca objawy niedowładu po kilku latach prawie całkowicie ustąpiły.

Ponadto w Klinice Immunologii IPCZD obserwowano ciężkie NOP po szczepieniu OPV u 4 dzieci bez wrodzonych defektów odporności. U 14-miesięcznego niemowlęcia porażenie dotyczyło tylko kończyny górnej i ustąpiło szybko po intensywnej rehabilitacji. Porażenie wiotkie o podobnym nasileniu obserwowano również u 6-miesięcznego dziecka po podaniu pierwszej dawki szczepionki. Z kolei u dwuletniego chłopca porażenie czterokończynowe o znacznym nasileniu utrzymuje się do chwili obecnej, nie wykazując tendencji do ustąpienia.
W 2002 roku u 2-letniej dziewczynki, która otrzymała zgodnie z kalendarzem szczepień I-szą dawkę inaktywowanej szczepionki przeciw poliomyelitis (IPV), po II-ej dawce  OPV wystąpiły porażenia wiotkie kończyn dolnych o niewielkim nasileniu, które po kilku miesiącach rehabilitacji cofnęły się całkowicie (18).

W piśmiennictwie polskim nie ma doniesień na temat powikłań po OPV w grupie osób kontaktujących się z osobą szczepioną, jak również powikłań śmiertelnych w przebiegu VAPP. Gross i wsp. opisują ojca 2-miesięcznej dziewczynki, leczonego przez 8 miesięcy systemowymi glikokortykosteroidami z powodu zespołu Nethertona. 51 dni po podaniu dziecku I-ej dawki OPV u ojca wystąpiło porażenie czterokończynowe. Pacjent wymagał podłączenia do respiratora, po 10 miesiącach nastąpił zgon (19).

Pacjenci z niedoborami odporności stanowią grupę wysokiego ryzyka zagrożenia VAPP. Powikłania w grupie chorych z zaburzeniami odporności po podaniu żywej atenuowanej doustnej szczepionki przeciw poliomyelitis występują ponad 2000 razy częściej niż w zdrowej populacji (9).

Konsekwencją sytuacji epidemiologicznej na świecie były zmiany w zaleceniach dotyczących szczepień przeciw poliomyelitis w krajach wysokocywilizowanych. W czerwcu 1996 roku  Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień - ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices), biorąc pod uwagę liczbę występujących VAPP, brak nowych zachorowań wywołanych dzikim wirusem, a także bardzo niewielkie ryzyko importowania dzikiego wirusa spoza granic USA zalecił zmianę dotychczasowego schematu szczepień (tylko OPV) na schemat sekwencyjny (IPV - OPV). Następnym krokiem było położenie większego nacisku na szczepienie tylko  IPV. Schemat szczepienia wyłącznie OPV został zaniechany; wyjątek stanowią sytuacje, kiedy rodzice odmawiają wyrażenia zgody na kolejną iniekcję (6, 20).

Wzorem USA i innych krajów, w Polsce wprowadzono w 2001 roku sekwencyjny kalendarz szczepień przeciw poliomyelits: I-sza dawka IPV, kolejne OPV (Dz. U. 148, 2001). Tegoroczny Program Szczepień Ochronnych z 21.03.2003 roku wprowadza kolejną zmianę dotyczącą szczepień przeciw poliomyelitis: pierwsze dwie dawki inaktywowanej szczepionki, kolejne - doustne (tab. 1).

W związku z faktem, że od 21.06.2002 Europa stała się regionem wolnym od poliomyelitis uległa zmianie strategia szczepień. Zgodnie z ogólną tendencją wynikającą z faktu pojawiania się coraz to nowych obszarów wolnych od zakażeń dzikim wirusem polio propaguje się zastępowanie w narodowych programach szczepień OPV szczepionką IPV. W polskim Programie Szczepień Ochronnych od 2002 wprowadzono pierwszą dawkę IPV, w roku obecnym - drugą dawkę IPV (tab. 1). W propozycjach na 2004 proponuje się wyeliminowanie z programu szczepień ochronnych szczepionkę OPV w szóstym miesiącu życia, wprowadzenie szczepionki IPV w miejsce OPV w ramach dawki uzupełniającej szczepienia podstawowego w 16-18 miesiącu życia. Schemat szczepienia podstawowego przeciw poliomyelitis składający się z 3 dawek szczepionki: dwie w pierwszym i jedna w drugim roku życia jest obecnie coraz szerzej stosowany na świecie (6, 20).

Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP) we współpracy z Amerykańską Akademią Pediatrii (AAP) i Amerykańską Akademią Lekarzy Rodzinnych rekomenduje schemat szczepień przeciw poliomyelitis wyłącznie szczepionką inaktywowaną (21). Przemawiają za tym następujące argumenty:
- brak zachorowań wywołanych dzikim wirusem poliomyelitis od 1979
- doustna szczepionka OPV niesie niewielkie ryzyko wystąpienia porażeń wiotkich - VAPP. O ile schemat szczepień łączący szczepionkę inaktywowaną i doustną eliminuje VAPP u osób immunokompetentnych, o tyle nie chroni przed wystąpieniem VAPP u chorych z obniżoną odpornością i osób z bezpośredniego kontaktu ze szczepionym
- szczepionka inaktywowana IPV nie powoduje VAPP
- większość rodziców zdecyduje się na kolejne iniekcje niż na ryzyko VAPP
- z etycznego punktu widzenia trudno jest zaakceptować fakt występowania VAPP w kraju, w którym od 1979 roku nie obserwuje się zakażeń wywołanych dzikim wirusem polio.

Sukces Programu Eradykacji Polio zależy od ścisłej współpracy publicznego i prywatnego sektora ochrony zdrowia na całym świecie. Wysiłki te koordynuje wiele organizacji międzynarodowych na czele z WHO, Rotary International, CDC, UNICEF, organizacje rządowe i pozarządowe. Oprócz zrealizowania celów humanitarnych i ekonomicznych związanych z wykorzenieniem poliomyelitis zadaniem wymienionych organizacji jest opracowanie i wybór najbardziej racjonalnego kierunku zmiany szczepień w okresie przejściowym po eradykacji. Do chwili uzyskania globalnej eradykacji kraje wolne od poliomyelitis muszą utrzymać wysoki stan uodpornienia i prowadzić skuteczne działania zmniejszające ryzyko związane z zawlekaniem zachorowań.

Szczepienia OPV mogą być przerwane w sytuacji:
- całkowitej pewności, że dzikie wirusy polio zostały wykorzenione
- pewności co do prawidłowego zabezpieczenia i inwentaryzacji zasobów laboratoryjnych dzikich szczepów wirusa polio. Dzikie szczepy mają pozostać tylko w tych laboratoriach, które będą kontynuować prace badawcze i diagnostyczne, a w rok po ostatnim zachorowaniu na poliomyelitis wszystkie pozostałe szczepy mają być skutecznie zabezpieczone
- dowodu, że szczepy szczepionkowe krążą w środowisku przez ściśle określony i znany przedział czasu
Proponowane kierunki postępowania obejmują wprowadzenie na ograniczony okres szczepionek inaktywowanych i zawieszenie szczepień szczepionkami atenuowanymi oraz uzyskanie nowych, genetycznie otrzymywanych szczepionek (3, 9, 10, 22-25).

Społeczne uzasadnienie stosowania IPV
W Polsce od 1984 roku nie obserwuje się zachorowań na poliomyelitis wywołanych dzikim wirusem. Trudno jest więc zaakceptować możliwość wystąpienia poszczepiennych ostrych porażeń wiotkich spowodowanych przez żywy atenuowany wirus polio. Ponadto pojawiły się inne zagrożenia - mutacji genowej ulegają szczepy poszczególnych serotypów wirusa, co stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia szczepionych dzieci oraz skutkuje występowaniem endemicznych zakażeń. Czas więc na jak najszybsze zastąpienie żywej szczepionki - inaktywowaną.


Piśmiennictwo:
1. Magdzik W. Dotychczasowe osiągnięcia i plan dalszego działania dla eradykacji poliomyelitis w krajach regionu europejskiego Światowej Organizacji Zdrowia (I), Meldunek 6/B/00, 3-6.
2. Rudkowski Z. Eradykacja globalna poliomyelitis - nowa strategia szczepień z użyciem szczepionki inaktywowanej (IPV), Polska Medycyna Rodzinna, 2000, 2: 163-168.
3. Bernatowska E. Eradykacja Poliomyelitis, zmiany w zakresie szczepień w Polsce. Przegląd Pediatr, 2000, 30, 4, 263-266.
4. Friedrich F. Molecular evolution of oral poliovirus vaccine strains during multiplication in humans and possible implications for Global Eradication of Poliovirus, Acta Virologica 2000, 44: 109-117.
5. Paralytic poliomyelitis - United States, 1980-1994, MMWR, 1997, 46: 79-83.
6. Yogev R, Edwards KM. Polio vaccination schedules in the United States: The Rationale For Change, Seminars in Pediatric Infectious Diseases, 1999, 10, 1, 219-257.
7. Global Polio Eradication Initiative, CID, 2002, 34.
8. Progress Toward Global Poliomyelitis Eradication, 1999, MMWR, 2000, 49: 349-354.
9. Global Polio Eradication Initiative, Strategic Plan 2001-2005, WHO/Polio/00.05.
10. New polio vaccines for the post-eradication era, WHO/00. 20.
11. Sutter RW, Prevots DR, Cochi SL. Poliovirus vaccine: Progress toward global poliomyelitis eradication and changing routine immunozation recommendations in the United States, Ped Clin N Am, 2000, 47, 2: 287-308.
12. Zieliński A, Czarkowski MP, Rudowska J. Monitorowanie niepożądanych odczynów poszczepiennych w Polsce, Ped Polska, 2002, 2: 91-98.
13. Żabicka J, Sitarska-Gołębiowska J. Postęp programu eradykacji poliomyelitis w Polsce, Meldunek 5/B/00, 3-4.
14. Hidalgo S, Erro MG, Cisterna D, Freire MC. Paralytic poliomyelitis caused by a vaccine-derived polio virus in an antibody-deficient argentinian child, Ped In Dis J, 2003, 22, 6, 570-572.
15. Weekly epidemiological record, WHO, 2003, 32, 78, 277-284.
16. ACIP, Poliomyelitis prevention in the United States: introduction of a sequential vaccination schedule of inactivated poliovirus vaccine followed by oral poliovirus vaccine - recommendation of the Advisory Committee on Immunozation Practices, MMWR, 1997, 46(RR-3): 1-25.
17. Strebel PM. Paralytic poliomyelitis in Romania, 1984-1992. Evidence for high risk of vaccine-associated disease and reintroduction of wild-virus infection, Am J Epidemiol., 1994, 140: 1111-1124.
18. Pac M, Bernatowska E, Pietrucha B i wsp. Niepożądane odczyny poszczepienne po szczepieniu przeciw poliomyelitis u dzieci z zaburzeniami odporności, Standardy Medyczne, 2003, w druku.
19. Gross TP, Khurana RK, Higgins T i wsp. Vaccine-associated poliomyelitis in a household contact with NethertonŐs syndrome receiving long-term steroid therapy.  Am J Med., 1987, 83: 797-800.
20. Updated recommendation of the Advisiry Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR, 2000, 49 (RR05): 1-22.
21. General recommendation on immunization, Recommendation of ACIP and AAFP, MMWR, 2002, 51 (RR02): 1-26.
22. Global Polio Eradication Initiative, WHO/Polio/02.02.
23. Żabicki W. Wybór nowych kierunków szczepień przeciw poliomyelitis po eradykacji na okres przejściowy w rozważaniach centrali WHO w Genewie, Meldunek 12/A/99.
24. Magdzik W. Nowe zadania dla eradykacji poliomyelitis w regionie europejskim Światowej Organizacji Zdrowia w latach 2001-2003, Meldunek 7/B/00.
25. Recommended Childhood and Adolescent Immunization Schedule, MMWR, 2003, 52(04): Q1-Q4.

Podziękowania
Praca częściowo finansowana z grantu Unii Europejskiej ŃThe European Initiative for Primary ImmunodeficiencesÓ EURO-PID-NAS, QLG1-CT-2001-01395.

powrót 

Patronowali nam